SEGURO AUTO
* Como conheceu a PRIVILEGE Seguros?
Selecione...
CONHEÇO quem trabalha na PRIVILEGE Seguros
E-MAIL marketing
JÁ POSSUO seguro vigente pela PRIVILEGE Seguros
ATRAVÉS DE LOJA DE VEÍCULOS parceira
PROPAGANDA por Vídeos, Impressos, Cartões de Visita...
SITE DA PORTO SEGURO
RENOVAÇÃO Privilege Seguros
JÁ FIZ COTAÇÕES ANTERIORES em outras oportunidades
FEIRA DE AUTOMÓVEIS
OUTRAS FORMAS
SOBRE A CONTRATAÇÃO
* Produto:
Selecione...
Seguro NOVO (1° Contratação)
Renovação de OUTRA Corretora
Renovação PRIVILEGE Seguros
SENDO RENOVAÇÃO CONFIRMAR:
Vencimento:
ex: 10/10/2013
CLASSE de Bônus ATUAL:
Selecione...
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Seguradora ATUAL:
Selecione...
ALFA
ALLIANZ
AZUL
BB - BRASIL VEÍCULOS
BRADESCO
CAIXA
CHUBB
GENERALI
HDI
INDIANA
ITAÚ
LIBERTY
MAPFRE
MARÍTIMA
MITSUI SUMITOMO
NOBRE
PORTO SEGURO
RSA
SUL AMÉRICA
TÓKIO MARINE
YASUDA
ZURICH
OUTRA SEGURADORA
DADOS DO SEGURADO
* Pessoa:
Selecione...
FÍSICA
JURÍDICA
* CEP Residencial/Sede Empresa :
* Nome Completo
* CPF/CNPJ:
SENDO PESSOA FÍSICA CONFIRMAR:
Sexo:
Selecione...
MASCULINO
FEMININO
Estado Civil:
Selecione...
CASADO(A)
DESQUITADO(A)
DIVORCIADO(A)
SEPARADO(A)
SOLTEIRO(A)
UNIÃO ESTÁVEL
VIÚVO(A)
Data de Nascimento :
ex: 30/08/1975
* E-mail:
Tratar com:
Selecione...
Próprio(a) Segurado(a)
PAI/MÃE
FILHO(A)
CÔNJUGE
IRMÃO(Ã)
SÓCIO(A)
FUNCIONÁRIO(A)
OUTROS
* Telefone PREFERENCIAL:
ex: (11) xxxxx-xxxx
Telefone 2:
ex: (11) xxxxx-xxxx
DADOS DO VEÍCULO
* Veículo:
Câmbio
Selecione...
AUTOMÁTICO
MANUAL
Portas:
Selecione...
Não Possui (MOTO)
2 PORTAS
3 PORTAS
4 PORTAS
* Ano/Modelo :
Selecione...
2014/2015
2014/2014
2013/2014
2013/2013
2012/2013
2012/2012
2011/2012
2011/2011
2010/2011
2010/2010
2009/2010
2009/2009
2008/2009
2008/2008
2007/2008
2007/2007
2006/2007
2006/2006
2005/2006
2005/2005
2004/2005
2004/2004
2003/2004
2003/2003
2002/2003
2002/2002
2001/2002
2001/2001
2000/2001
2000/2000
1999/2000
1999/1999
1998/1999
1998/1998
1997/1998
1997/1997
1996/1997
1996/1996
1995/1996
1995/1995
1994/1995
1994/1994
1993/1994
1993/1993
1992/1993
1992/1992
1991/1992
1991/1991
1990/1991
1990/1990
1989/1990
Refere-se à:
Selecione...
Veículo USADO
Veículo 0 KM
* Placa:
* Chassi:
Combustível:
Selecione...
ÁLCOOL
ÁLCOOL+GNV
DIESEL
FLEX (À/G)
FLEX (À/G)+GNV
GASOLINA
GASOLINA+GNV
TETRA FUEL
Veículo Financiado?:
Selecione...
NÃO, Veículo Quitado
SIM, Veículo Alienado em CDC
SIM, Vaículo Alienado em LEASING
Possui Kit-Gás?
Selecione...
NÃO POSSUI Kit-Gás GNV
SIM, Possui Kit-Gás GNV e NÃO quero contratar a respectiva cobertura
SIM, Possui Kit-Gás GNV e QUERO contrarar a respectiva cobertura
Possui Alarme/DAF?
Selecione...
NÃO POSSUI
CODE
SONORO
RASTR/BLOQ
CORTA IGNIÇÃO
TRAVA CARNEIRO
MULT-LOCK
OUTROS
Uso:
Selecione...
PARTICULAR
TAXI
LOTAÇÃO
ESCOLAR
TRANSPORTE DE CARGA
OUTROS
* DUT em nome de:
Selecione...
Próprio(a) Segurado(a)
Pai/Mãe
Filho(a)
Cônjuge
Irmão(ã)
Sócio Proprietário em contrato social
Outros - Pessoa Física
Pessoa Jurídica
DADOS DO/SOBRE O CONDUTOR (PERFIL PARCIAL)
*Está sendo considerado o(a) PRINCIPAL CONDUTOR(A) a/uma pessoa:
Selecione...
Que dirige 85% do tempo na semana
MAIS JOVEM, pois nenhum dos(as) condutores(as) dirige, no mínimo, 85% do tempo
INDETERMINADA (NÃO HÁ referência de condutores(as))
* Relação com o Segurado (SENDO "O Próprio Segurado" não responder próximas questões):
Selecione...
Próprio(a) Segurado(a)
PAI/MÃE
FILHO(A)
CÔNJUGE
IRMÃO(Ã)
SÓCIO(A)
FUNCIONÁRIO(A)
OUTROS
* Nome COMPLETO:
* CPF:
* Sexo:
Selecione...
FEMININO
MASCULINO
* Estado Civil:
Selecione...
CASADO(A)
DESQUITADO(A)
DIVORCIADO(A)
SEPARADO(A)
SOLTEIRO(A)
UNIÃO ESTÁVEL
VIÚVO(A)
* Data de Nascimento:
Ex: 30/08/1980
COMENTÁRIOS ADICIONAIS
Atenção, os campos em * são obrigatórios!